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薬剤師も調剤室ばかりに籠らず、外に出ていくことが多くなりました。

その一つが在宅医療。患者さん宅に医師と同じように出向いて行う在宅医療は遣り甲斐がある反面、ミス、クレーム、薬局内では起こり得なかった予想外のトラブルがあります。

在宅医療に積極的に取り組む薬剤師たちは、大小様々なトラブルにどう対処しながら仕事をしているのでしょうか?

カンファレンス会議等に呼んでもらえない

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医師や看護師、介護福祉士等で編成された在宅医療チームは以前からあり、それまでは薬局はカヤの外のような感じでした。

早くから在宅医療に取り組んでいた薬局もありましたが、それは極わずかで在宅医療に積極的に取り組む様になったのは最近のことです。

そういう背景にあって、薬剤師が患者さん宅に行くと、患者さん家族のみならず、異業種のスタッフからの認知度も低く「何をしにきた?」という目でみられることは結構、あるようです。

入院から在宅に移る時、入院元スタッフと受け入れ先の医療、介護スタッフが合同でする会議、あるいはケアマネージャーが中心となって医療、介護サービスの計画を立案する会議など、色んな会議が行われます。しかし、薬剤師は在宅医療の中での仕事を理解してもらっていないため、こちらから働きかけない限り、呼ばれることがほとんどありません。これでは、薬剤師の在宅医療参画の意味がありません。

どうすればいいでしょうか?

薬剤師が在宅医療に介入するメリットを感じてもらいます

  • 今までは医師、看護師等が薬の管理をしていたので、薬剤師が在宅医療に介入することで看護師達の仕事が軽減したと感じてもらえるように工夫をしていきます。
  • 患者さんの誤薬防止、飲み忘れ、副作用の状況、薬の変更の提案等、薬剤師ならではの仕事を患者さん宅の中でもできることを示唆していきます。
  • 他職種スタッフに薬剤師のほうから声かけして信頼関係を築くことで薬物治療の適正化を進めていきます。例えば、ホームヘルパーは患者の性格、その日の気分、食欲、排泄等の状況にくわしく、ホームヘルパーにコンタクトをとることは、服薬や副作用の状況を評価する上で重要な情報源となります。
  • 薬剤師自ら、居宅介護支援事務所や訪問看護ステーションに出向き、「顔の見える関係」を作っておきましょう。人脈を広げることで在宅のトラブルに協力し合って解決していくことが可能になります。

薬剤師が経験した困った患者さん

  • 薬を持ってきてくれただけでいい、あれこれうるさい」と言われた。
  • 郵便受けに薬を入れておくように言われ、面会を拒否、お金ももらえなかった。
  • 花瓶を患者さん自身が壊したのに、薬剤師が壊したように言われてしまった。
  • 事前に電話して患者さん宅に伺ったにも拘らず、「こんな時間に来られては迷惑」と門前払いされた。
  • 家の中で数匹の猫がうろうろしていて、仕事に集中できなかった。

上記の解決法としてしっかり顔を覚えてもらうまではできるだけ、他の在宅医療スタッフと共に訪問することをお薦めします。

特に最初は医師に同行させてもらえば、患者さんは薬剤師を認識し、たとえ一人で伺ったとしてもても、少なくとも門前払いは避けられる筈です。

また、患者さんの性格、環境、生活習慣を他職種スタッフと共有しあって、できるだけ患者さんの気持ちに寄り添うように努力しましょう。

予期せぬトラブルのために行政との連携も重要

在宅医療ならではのトラブルに巻き込まれることは十分あり得ます。

特に、患者さんへの虐待、介護放棄に気が付いた場合、早期に行政に相談をもちかけ、解決していく必要があります。薬剤師だから、薬のことだけ指導、管理していたらいいというわけにはいきません。

自分の専門外でも通常ではない、異常事態と感じたら、率先して他職種スタッフへの連携が必要となってきます。

まとめ

在宅の現場では薬局とは違うトラブルが待ち受けている可能性があります。

しかし、在宅治療チームの一員であるという意識の上で動けば、連携でトラブルも乗り越えられます。在宅医療チームの中で薬剤師は欠かせない存在と思ってもらえるよう、日々、研鑽していかなくてはいけません。

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今までにも何度か、在宅で活躍する薬局薬剤師を紹介してきました。

調剤室から出ることがなかった薬剤師が在宅医療に「自分の活路はここにあり」と、現在も精力的に取り組んでいます。

例Ⅰ 高齢者施設への訪問指導を行う薬局薬剤師

有料老人ホーム、グループホームへの訪問指導。

このような高齢者施設は制度からみると、自宅(居宅)扱いになるので、訪問薬剤管理指導に出向くことが可能になります。

そのため、薬局の立地状態に関係なく、在宅医療に取り組むことができることから、有料老人ホームなどの在宅医療に取り組む薬局が増えています。

薬剤管理指導のスキルや質が大量の処方箋獲得に結びつくだけに、現場に出向く薬剤師の志気は高まっています。

そんなアツいR薬局を紹介します。

R薬局が高齢者施設に関わるきっかけ

R薬局の代表者U氏は、Y施設が施設入居者の薬の管理に困っていると、知り合いの医療関係者から相談を受けたのがきっかけです。

Y施設を訪問し、実態を見たU氏は「このまま放っておけば、いつか取り返しのつかない事故が起きる」と直感しました。

Y施設の実態

◇Y施設の看護師の話

「薬剤師さんが施設にこられるようになってから、入居者への服薬が正確に行われるようになりました。

また、自分達の専門の仕事である看護や介護に時間を費やすことができるようになりました」

Y施設の入居者35人は全員、認知症患者です。それぞれの入居者の薬はY施設側が預かり、服用時点の度に、介護担当のスタッフが飲ませていました。

きちんと確認しながら、飲ませているつもりでも、残薬の数が合わなくなることもよくありました。

Y施設では、当時、往診をする特定の医師はいませんでした。入居者それぞれが、今までのかかりつけ病院に介護スタッフの介添えで通院していました。服用薬をもらう薬局もそれぞれ、違っていました。

そ のため、薬局によっては一包化されていないこともありました。その場合は、介護スタッフが服用時点毎にA薬は2錠、B薬は1錠、C薬は1包というふうに飲 ませていました。きちんとやっているつもりでも、病院に行く頃になると、薬が余っていたり、不足していたりで、Y施設の大きな問題となっていました。

R薬局が行った改善策

まずは、処方箋を統一化することから始めました。入居者の中で希望する人の処方箋を応需し、Y施設までの薬の配達をすることにしました。

Y施設では、入居者一人一人の薬が服用時点で分けられるようなボックスを準備してもらいました。

薬剤師が一包化した入居者の薬を持参して、薬剤師がボックスに振り分けていきました。

また、R薬局代表のU氏はY施設長の依頼を受けて、Y施設に関わってくれる医師を探しました。

医師に定期的にY施設に往診してくれる医師がいれば、入居者の通院を介助するスタッフの手間を省くことができます。

このように手配することで、入居者の夜間における体の急変にもすぐに対応してもらうことができます。

U氏は近くの病院の医師で週に一回、Y施設に往診してくれる医師を見つけ、往診の時は薬剤師も同行する許可を得ました。

現在は、医師、薬剤師、看護スタッフ3人で週に一回、入居者全員を診て回っています。

「R薬局の介入のおかげで、Y施設の医療体制に格段の向上が見られ、入居者の家族からも安心して預けられるようになったという言葉をもらうことができた」と、施設長は話していました。

薬局が施設の(医療サービスをコーディネート

このように、R薬局のような取組みをする薬局が増えています。薬の管理のみならず、施設全体の医療体制の整備をしていくことで、協力医やケアマネ―ジャー、施設スタッフとの連携も深まっていきます。

このことがさらに医療サービスのレベルの向上に結びついていきます。

これらがきっかけで入居者の家族や施設関係者、スタッフから感謝されれば、薬剤師の志気は自然と上がってきます。

R薬局は算定の可否に関係なく、求められれば、どこへでも出向く!

Y施設は介護保険等が算定できる施設ですが、算定できない施設もあります。

そもそも、高齢者施設は大きく二つに分類されます。

一つ目は介護保険による施設です。

介護療養型医療施設や特別養護老人ホームなどです。こちらの施設には薬局薬剤師が出向いても、介護保険の居宅療養管理指導費や医療保険の在宅患者訪問薬剤管理指導料は算定できません。

二つ目は、Y施設のような有料老人ホームやグループホーム(認知症対応型共同生活介護施設)です。こちらは自宅(居宅)と考え、先程の指導料を算定することができるのです。

このように施設によって算定の可否がありますが、R薬局は算定の可否に関わらず、高齢者施設への出向を積極的に行っています。

R薬局の収益状況

代表のU氏はR薬局の他7薬局を経営していますが、10箇所の高齢者施設と関わりを持っています。

8薬局の収益の4割が高齢者施設関係です。

これからも伸びていく分野だとU氏は考えています。

R薬局同様、高齢者施設への訪問を積極的に行っているWチェーン薬局

Wチェーン薬局本部の人事部長は言います。

「在宅の処方箋を応需するつもりなら、薬剤師は調剤室にこもっていてはダメ。薬剤師のほうから、『お薬でお困りのことはございませんか?』と外に聞いて歩くぐらいでなければ。

薬局の中で仕事しながら、待っているだけではだけではだめ!」

同社は在宅医療に参画して約10年。

今後も在宅患者は増加していきます。在宅医療は薬局がこれからも生き残っていく術であるという考えでいるという人事部長。

◇個人宅への訪問だけでは、患者数が増えない

病院の地域連携室や診療所を通じて個人宅の在宅医療にも携わってきたけれど、このやり方ではなかなか患者が増えていきません。

これに対し、高齢者施設なら、その一カ所に患者さんがたくさん、集まっています。

W薬局は800人と近くの在宅患者を持っていますが、その約8割が高齢者施設の入居者という、非常にいい効率です。

このような分野に目をつける薬局も増え、患者さン獲得に厳しい競争が繰り広げられています。しかし、このことは薬剤師として選ばれたいという気持ちを強くします。薬剤師としてのスキルをさらに向上させるものとなるでしょう。

前出のR薬局代表のU氏やWチェーン薬局人事部長は「高齢者施設での服薬指導の需要はこれからも益々、伸びていくはず」と声を揃えて言います。

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近年、末期がんの患者さんが最期の時を病院ではなく、自宅を選ぶことが多くなりました。

その思いを実現するため近隣の開業医が、積極的に在宅緩和ケアに取り組みはじめています。

それらの医師をサポートできるのが、医療用麻薬を取り扱うことができる薬剤師です。

医師、患者さんとその家族、他の医療スタッフから信頼され、麻薬処方箋等を受け続けるために薬剤師は何をすべきでしょうか?

最期は家族と共に過ごしたい

今まで、末期がんの患者さん達はほとんど、病院で亡くなられるのが当たり前でした。

しかし、最近はがんが治らないと医師から告げられた時、住み慣れた家で最期を迎えたいと考える人が多くなってきました。

欧米では早くから、このような患者さんの思いを叶えるべく、自宅で麻薬を用いた鎮痛コントロールを行う「緩和ケア」が施されています。

日本においても、2006年4月から、在宅療養診療所の制度が始まりました。

それから、10年近くがたち、緩和ケアを施す診療所がかなり増えています。中には複数の診療所が連携しあって、24時間対応を行っているところもあります。

「在 宅医療は高齢者、障害者へのサポートも重要だが、末期がん患者さんの疼痛コントロールをする緩和医療は、薬剤が無ければ始まらない医療。そのため薬剤師に よる訪問薬剤管理指導は非常に重要」と、制度がスタートした時から、緩和ケアを提供している住宅街の中にあるMクリニックの院長は言います。

在宅緩和ケアは薬局の協力が必須です。

緩和ケアに参画する薬局の必要条件~機動力

患者さんが夜中に痛みを訴え、朝の開局時間まで待ってくれなんてことは到底言えないと話すのは、前出のMクリニックをサポートしているS薬局長の話。

私達に一番、必要なものは機動力です。剤形、成分量の異なる薬など、種類を多く揃え、少しでも早く患者さん宅に届けられるように工夫しています。

残薬の確認、整理、休日夜間の対応など薬局としてできることは惜しみなくだして。

家族の負担をできるだけ減らしていきたいと考えています。

チーム医療の一員として参画

F市内で診療所を開業しているJ氏は、在宅ホスピスネットワークを主催し、市内全域をカバーしています。

医師であるJ氏は「がんをはじめ、不治の病を抱えた患者さんやその家族をサポーとしていくのに、医療関係者一人で対応していくのは到底、無理です。

多職種のチーム医療が必要です。

そこで、薬剤師さんには、患者さんの服薬状況、副作用症状、患者さんのニーズなどを把握して、満たしているかどうか、医師や看護師に伝えてほしいですね。そして、こちら側も必要な情報を教えるなど、情報の共有化が望ましいです」と。

そんなJ氏の要望をサポートしているH薬局。市内に8店舗構えています。

処方箋を受け付けると、まずは患者さん宅を訪問して、服薬状況を聞いたりします。患者さんや家族との話で得た情報を服薬指導録に記載し、まとめて担当の診療所にファックスで送ります。

このやり方の優れているところは、麻薬管理指導加算、週2回、月8回まで算定できる在宅患者訪問薬剤管理指導料(介護保険の対象者であれば、居宅療養管理指導費)も算定できるところです。

H薬局が心がけていること

薬剤師としての麻薬などの薬学的、医学的な知識のスキルは当然必要です。しかし、それだけでは十分とは言えません。その時分の患者さんやその家族の気持ちやニーズを探り、臨機応変に対応することです。

H薬局は、月一回、スタッフを集め。緩和ケアのスキルを高めるための事例検討会を開いています。

最期が近づいた末期がん患者さんへの対応

このような患者さんの容体は安定せず、最期に近づいていくという特殊な状況であるため、薬剤師は忙しくなり、薬局全体の負担は増していきます。

患者さんの状態の悪化に伴い、処方薬の変更、追加が頻繁に行われるために薬局と患者さん宅の往復の回数も増えてきます。

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処方箋を持ってくる患者さんが多い午前中に在宅の患者さんの容体が急変し、対応を求められることもあります。

そんな時、その患者さん宅に薬剤師は出向かなくてはいけません。その分、薬局内に残された薬剤師の負担は増してきます。

また、麻薬の在庫が十分でなく、急に麻薬処方箋が入った時、納品が間に合わないこともありました。

麻薬処方箋を受け始めた数年前は、ごく限られた薬剤師が対応していたため。残業、休日出勤が常に発生して、薬剤師にかかる負担はとても大きいものでした。

薬局に残された薬剤師、患者さん宅に出向く薬剤師の負担を減らすため、社内研修をして、緩和ケアに対応できる薬剤師を増やしました。

同時に麻薬処方箋を受け取ることができる薬局を増やしました。麻薬を薬局に置くためには、薬局ごとの麻薬小売業者の免許取得が必要です。

このような改革のお蔭で、休日や夜間も増やした薬剤師で一人当たりの薬剤師の負担を減らしていきました。

J氏のMクリニックから出た麻薬処方箋は、H薬局の一号店が全て受け取り、患者さん宅との距離、薬剤師の負担等を考えながら第一号店の管理薬剤師が、他の店舗に振り分けていきます。

麻薬の薬局間譲渡が一部解禁

随分前になりますが、2007年の9月から設けられた法律で、麻薬の扱いがやり易くなりました。

今までは、薬局が購入した麻薬は商品に不都合が生じた場合を除いて、返品できず、薬局間の嬢渡は、例え経営が同一でも薬局が違えば、できませんでした。

そのため、調剤されることなく残ってしまった麻薬は、麻薬廃棄届を提出し、保健所関係者の立会のもと、廃棄しなければいけませんでした。

2007年の医療用麻薬の薬局間譲渡を条件付きで認める「麻薬及び向精神薬取締法施行規則の一部改正省令」の発令によって、薬局側は随分、仕事がしやすくなりました。

簡単に言えば、麻薬処方箋がきて、麻薬処方箋に書かれた麻薬の在庫が不足していた場合、他の薬局から麻薬を譲り受け、患者さんに出すことができるようになったというわけです。

ただし、そうするためには麻薬小売業者同志がグループを作り、「麻薬小売業者感譲渡許可申請書」を共同で地方厚生局長に提出しなければいけません。

そして地方厚生局長から許可書が届けば、条件付きでグループ内の麻薬譲渡は可能になります。

この法律を利用して、グループで麻薬在庫リストを作成して、グループ内の薬局の麻薬在庫の無駄を省くことができるようになりました。

H薬局も8店舗のグループで麻薬譲渡を行い。緩和ケアに積極的に取り組み、在宅医療に力を注いでいます。